Formulario Seguro de vida y accidentes

Wednesday, February 08, 2012

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Seguro de Vida y Accidentes

Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFFAA)

Datos del Solicitante

Nombre:

Apellido:

Lugar Nacimiento:

Fecha:

Cedula:

Telefono:

Celular:

Estado Civil:

Digite el parentesco que tenia con el fallecido.

Parentesco Fallecido:

Correo Elecctronico:

Datos de la persona Fallecida

Apellidos:

Nombres:

Lugar de Nacimiento:

Estado Civil:

Rango que Ostentaba:

Institución:

Asignado a:

Digite el tiempo que duro en la Institución.

tiempo en Institución:

Causa de Muerte:

Seleccione las Dependientes Directos de la Persona Fallecida.

Dependientes Directos de la Persona Fallecida:
Esposa
Hermanos
Padres
Hijos(as)
Otros

NOTA: El afiliado cuando llene esta solicitud debe dirigirse al ISSFFAA, con los documentos requeridos para recibir este servicio. Favor revisar bien en la página web, para ser atendido con mayor rapidez.